서식1			신청서

19기 평택시 청소년참여위원회 신청서
청소년 개인정보
해당지역	□ 남부 □ 북부 □ 서부	구 분	□ 다문화 □ 학교 밖 □ 기타 □ 해당없음
성명(성별)	(남, 여)	휴대폰번호		(사진) 또는 파일첨부
생년월일(나이) (*26년도 기준)	년 월 일( 세)	이메일주소
청소년 자원봉사 두볼(Dovol) 아이디 ※해당 아이디로 봉사시간 지급
학교 또는 소속		자택주소 (읍/면/동)까지
청소년 활동경력
기간	소속	내용
예) 24. 2. ~ 12.		※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 주요 내용을 적어주세요.

1. 지원 동기와 각오를 써 주세요. (앞으로 활동 목표, 다짐 등)

2. 청소년참여위원으로 제안하고 싶은 정책 혹은 활동이 있으면 알려주세요.

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고 성평등가족부와 평택시청소년재단이 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 성평등가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 성평등가족부에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 고유식별정도 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 참여 청소년의 활동기록 유지
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 성평등가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

• 평택시 참여위원회는 평택시 참여위원회 운영 조례에 따라 20인 이내의 위원으로 구성되어 있습니다.

1차 서류, 2차 면접 과정을 통해 위촉될 예정입니다.

• 추천서는 학교장 혹은 유관기관장 중 1개만 선택해서 제출하시면 됩니다.

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2026년 평택시청소년참여위원회에 지원하고자 합니다.

2026년     월     일           신청인

접수방법 : 이메일 제출(pyf01708@pyf.or.kr)    * 메일 송부 후 문자나 전화 확인 꼭 부탁드립니다

연락처 : 평택시청소년재단 경영기획실 정책기획팀  ☎ 031-667-4508

서식2-1			학교장 추천서 (2개 중 택 1)

추  천  서

성 명
생년월일
소 속

위 청소년을 평택시의 청소년들을 대표하여 청소년의 건강한 성장을 지원하고 자율적이며 책임 있는 사회 참여를 추진하고 있는 평택시 청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

20   년    월    일

학교명 :

학교장 :                   (직인)

담당교사 성  명 :           담당교사 연락처 :

평택시장 귀하

서식2-2			유관기관장 추천서 (2개 중 택 1)

추  천  서

성 명
생년월일
소 속

위 청소년을 평택시의 청소년들을 대표하여 청소년의 건강한 성장을 지원하고 자율적이며 책임 있는 사회 참여를 추진하고 있는 평택시 청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

20   년    월    일

기관명 :

기관장 :                   (직인)

담당지도자 성  명 :              연락처 :

평택시장 귀하