<별지 제1호 서식>

지   원   서

임용예정 직위명
사진부착 (3.5cm × 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자]
생년월일	(만 세)
현주소
E-mail		병역사항	군필여부
전 화	[자 택] [휴대폰]		군별/계급
	복무기간
학력사항	기 간	학교명	전 공	소재지	학 위
년 월 ~ 년 월	고등학교
	대학교
	대학원	(세부전공: )
최종학위 논문 주제
병역 사항	병역	필, 명역특례, 면제 (면제 시 사유: )
군별		계급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종류	취득년월일	수 상 내역	수상명	수상일자	수상기관
경력사항	근무처	근무부서	직위	담당업무	근무기간	퇴사사유
				~
				~
				~
가족 사항	관계	성명	직업	보훈 · 장애	보 훈
			대상 ( ) / 비대상 ( )
			장 애
			/ ( ) 등급

(뒷면)

1. 관련분야 논문발표 등 업적(중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

※ 주요업적을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

2. 연구 및 과제수행 주요업적(중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역할 (연구책임자 또는 연구원)

3. 연구기술, 포상실적 등 그 밖의 업적

4. 관련분야 특허ㆍ사업화 성공 등 국가발전 기여 업적

5. 국제화 활동 사항(국제적인 공동 과제 관리, 국제 전문위원회 참여 등)

위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

년    월    일

지원자 :                 (서명)

<별지 제2호 서식>

직 무 수 행 계 획 서

성명		생년월일
1. 직무수행목표
2. 직무수행방안
3. 직무수행계획
4. 직무수행일정
5. 결 언

※ 여백 부족 시 별지에 이어서 작성 바랍니다.

<별지 제3호 서식>

자 기 소 개 서
성명		생년월일
※ 작성방법 - 특별한 형식 없이 지원자의 지원동기, 경력 및 업적 중심으로 작성 - A4용지 4매 이내

※ 여백 부족 시 별지에 이어서 작성 바랍니다.

<별지 제4호 서식>

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

※ 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

❚ 개인정보 수집·이용

필수수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 교육․ 자격․경력사항,사진 병역사항 등	- 채용제한 사유 해당여부, 채용심사 관련 확인 - 추가제출서류(경력증명서, 자격증 및 기타서류) 의 진위여부 활용 - 제출응시자 본인확인 - 최종임용시 4대보험 등의 가입시 사용	- 채용 관련 목적 달성 후 인사 관리에 필요한 서류외 파기 단, 예비합격자(차순위)의 경우 합격자 발표일 3개월 후 파기 (최종합격자에 한하여 영구 보존)

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?    예.(     )    아니요.(     )

❚ 고유식별번호

필수수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
주민등록번호	- 채용제한 사유 해당여부, 채용심사 관련 확인 - 추가제출서류(경력증명서, 자격증 및 기타서류) 의 진위여부 활용 - 제출응시자 본인확인 - 최종임용시 4대보험 등의 가입시 사용	- 채용 관련 목적 달성 후 인사 관리에 필요한 서류외 파기 단, 예비합격자(차순위)의 경우 합격자 발표일 3개월 후 파기 (최종합격자에 한하여 영구 보존)

상기와 같이 고유식별번호를 수집 하는것에 대하여 동의하십니까?    예.(     )    아니요.(     )

❚ 제 3자의 제공

제공 대상	제공정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용 기간
평택시청 등 감사기관	감 사	응시원서	감사기간
4대 보험공단	4대 보험 직장가입자 자격 취득 및 상실	성명,주민등록번호,연락처	보험가입 취득, 상실시 이용
근로복지공단	퇴직연금가입 및 상실		퇴직연금 가입, 상실시 이용
※ 기타 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

상기와 같이 개인정보 제공하는 것에 대하여 동의하십니까?        예.(     )      아니요.(     )

❚ 동의거부권리

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부 할 수 있으며, 이 경우 채용진행에 제한됩니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

년      월       일        성명 :                 서명 또는 (인)

<별지 제5호 서식>

결격사유 확인서

본인은 아래의 평택시청소년재단 임원 인사규정 제5조에 의한 결격사유를 확인하였으며, 해당사항이 없음을 다음과 같이 확인합니다. 향후 허위사실이 판명될 경우 임용 해지 등 어떠한 조치도 감수하겠습니다.

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

4. 금고이상의 형을 받고 그 집행유예기간이 끝난 날로부터 2년이 지나지 아니한 사람

5. 금고이상 형의 선고유예를 받고 그 선고유예 기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 법률에 의하여 자격이 상실 또는 정지된 사람

7.「형법」제355조 및 제356조에 규정된 횡령과 배임의 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

8.「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

9. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면·해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다.)

가.「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조에 따른 성폭력범죄

나.「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」제2조 제2호에 따른 아동·청소년대상 성범죄

10. 징계로 해임처분을 받은 날로부터 3년이 지나지 아니한 사람

11. 부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률 제82조에 해당하는 비위면직된 사람

② 제1항의 채용 결격사유 기준일은 시험 공고일 현재로 한다.

년    월    일

응시자:         (서명)

평택시청소년재단 이사장 귀하

<별지 제6호 서식>

(노란색음영부분만 자필로작성(워드작성금지)) 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
평택경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
평택시청소년재단 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]