환  불  신  청  서

※ 반환되는 수강료는 통장으로 입금되오니 정확하게 작성하여 주십시오.

수강생	성 명					생년월일			연락처
환 불 신 청 내 용	환 불 강 좌 명
	환 불 사 유			○ 개인사유 [ 이사, 질병, 기타 사유( ) ] ○ 착오입금 ○ 강의커리큘럼 ○ 교육운영시간 ○ 강사 ○ 폐강
	입금계좌	은행명						예금주		※수강생과의 관계:
		계좌번호
담당자	산정내역	▶수강료
		▶환불금액
개인 정보 수입 이용 제공 동의서	수집항목: 필수항목 - 성명, 생년월일, 연락처, 예금주명, 예금은행명, 예금계좌번호, 환불사유 수집목적: 수강생 환불요청에 대한 수강료반환 보유기간: 환불신청이후 환불신청서는 3년간 보유하며 보유기간 종료 시 폐기함 귀하는 개인정보의 수집 이용제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. (단, 개인정보 수집이용에 대한 동의를 하지 않으실 경우 환불처리가 불가합니다.) 개인정보 수집 및 이용제공에 동의하십니까? 동의함 □ 동의안함 □
위와 같은 이유로 환불신청서를 제출하오니, 수강료 반환을 요청합니다.

2026 년    월     일

신청인:               (인)

북부청소년문화의집관장 귀하

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